申请日期

项目受理(lǐ)号（由委员会填写）

项目名称

主要研究者

研究单位

协作研究者

申请人（项目负责人）简要信息

姓名

性别

學(xué)历

科(kē)室

办公電(diàn)话

手机

電(diàn)子邮箱

通信地址

邮编

目前主要研究方向

是否受基金资助及名称

招募人数／受试者总人数

研究期限

申请状态

口新(xīn)方案 口作必要修改后的重审案

审查类型

口全会 口快速 口紧急 （由伦理(lǐ)委员会秘书填写）

研究类型：(在适当项目内打勾)
口药物(wù)临床试验 口I期 口II期 口III期 口IV期 口國(guó)际多(duō)中心
口医疗器械临床试验
口科(kē)研项目 口探索 口干预 口流行病學(xué) 口调查
口数据采集 口遗传 口國(guó)际合作 口其他(tā)

研究设计： (在适当项目内打勾)
口随机 口分(fēn)层 口双盲 口多(duō)中心试验
口安慰剂对照组 口治疗对照组 口交叉对照 口平行对照
口使用(yòng)组织样本 口使用(yòng)血、尿样本 口使用(yòng)遗传物(wù)质样本 口调查量表

申请人（项目负责人）承诺： 
以上所填内容（包括各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进行研究，并遵守沈阳市精神卫生中心医學(xué)伦理(lǐ)委员会的相关规定。
申请人（项目负责人）签字： 日期：

申报单位领导意见（如果领导是研究者，请副主管签字）： 
我已审查本研究项目，研究设计和方法合理(lǐ)，研究者有(yǒu)足够的资金保障开展研究。因此我单位同意开展此项研究，希望得到沈阳市精神卫生中心医學(xué)伦理(lǐ)委员会的进一步审查。
单位领导签字： 日期： 单位名称（盖章）

主要研究者签名_________________ 日期______________________
伦理(lǐ)委员会秘书签名_________________ 日期______________________

沈阳市精神卫生中心医學(xué)伦理(lǐ)委员会审批意见： 
建议审查方式：
口全體(tǐ)会议审查
口快速审查
口紧急审查
主任委员签名： 日期： 沈阳市精神卫生中心医學(xué)伦理(lǐ)委员会（盖章）

备注： 
在提交沈阳市精神卫生中心医學(xué)伦理(lǐ)审查申请表（签字盖章一式三份）的同时，还需提交以下材料一式三份到沈阳市精神卫生中心医學(xué)伦理(lǐ)委员会办公室：
1、知情同意书样本（如涉及外籍人士，还需提供英文(wén)翻译件）
2、项目负责人及研究团队的研究经历（能(néng)力水平）介绍
3、临床研究方案
4、招募受试者的文(wén)本内容
5、安全措施及应急预案
6、关于项目开展资格的批件（可(kě)选）
7、病例报告格式表（可(kě)选）
8、其他(tā)可(kě)能(néng)用(yòng)于本研究项目的重要材料（可(kě)选）：包括设计安全试验用(yòng)药的化學(xué)、毒理(lǐ)學(xué)、药理(lǐ)學(xué)和临床的（包括以前的和正在进行的试验）资料和数据。